FICHE DE RENSEIGNEMENTS

FICHE DE RENSEIGNEMENTS  (cliquer pour télécharger)

FILIERE CHOISIE

NOM

PRENOMS

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

NATIONALITE SEXE

ADRESSE LEGALE

RUE                                                                                     N° Boîte

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS

TELEPHONE

ADRESSE MAIL

ADRESSE EN BELGIQUE (si différenten de l'adresse légale) (*)

RUE                                                                                     N° Boîte

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS

TELEPHONE

ADRESSE MAIL

ETUDES SECONDAIRES (titre, année et lieu d'obtention du diplôme)

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ACTIVITES PROFESSIONNELLES ET/OU ETUDES SUPERIEURES REALISEES

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(*) Ces renseignements pourront être complétés lors de la rentrée académique avant la clôture définitive des inscriptions.

Les frais de pré-inscription de 400,00 € sont des frais administratifs déductibles du montant total du minerval soit 2.500,00 € et ne sont pas remboursables.

Numéro de compte bancaire:  BE71 3631 6299 2069

BIC  BBRUBEBB

Communication: Nom/Prénom/filière choisie et année d'étude

Signature précédée de la mention manuscrite”lu et approuvé”

A compléter en lettres capitales et à renvoyer à

Institut Européen des Hautes Etudes Economiques et de Communication

Rue Washington, 40 bte 13

B- 1050 Bruxelles

Tél:      +32 2 201 77 08               +32 2 522 36 10